LOS LÍMITES DEL EMDR

Dr. Pablo Solvey

Como en toda práctica médica, EMDR tiene sus indicaciones precisas y sus limitaciones, que es imprescindible conocer para poder aplicarlo exitosamente.
Hay dos ejes principales, sobre los cuales nos vamos a explayar acerca de los límites del EMDR.

Uno corresponde al terapeuta, y a todas las causas pertinentes a éste que puedan limitar la acción eficaz del método.
          El otro corresponde al paciente, y a todas las causas atribuibles a él, que limitan o impiden su uso.

          El eje que corresponde al terapeuta: Lo primero que surge es que la aplicación eficaz de este método requiere, por parte del terapeuta, de un entrenamiento y práctica supervisada adecuados, puesto que el EMDR es una técnica altamente estructurada.

Muchos terapeutas no comprende esto, lo subestiman, y lo aplican con cierta displicencia, no teniendo la responsabilidad, ni tomándose el trabajo de estudiar a fondo y paso a paso las etapas del procedimiento.

Hago hincapié en el concepto de ESTUDIAR, que no es lo mismo que hojear, leer, o  asistir a un entrenamiento y creer que eso es suficiente. Saber acerca de algo no es lo mismo que saber aplicar ese algo.

          Mucha gente proviene del modelo psicoanalítico – de hecho tanto Raquel como yo provenimos de allí – donde con haber leído algunos escritos técnicos de Freud, más el haber pasado por unos años de análisis personal se considera suficiente formación para aplicar el psicoanálisis y que los habilita a aplicar el tratamiento psicoanalítico a otros. Sólo se hace hincapié en la atención flotante, la regla de abstinencia, y en la intuición, pero nadie explicita claramente qué es exactamente lo que hay que hacer. Es como tirar a alguien al agua para que aprenda a nadar, total el que se ahoga es el paciente.

Pero poder trabajar eficientemente con EMDR es totalmente diferente: antes de tirarse al agua se debe aprender las distintas técnicas de natación: estilo pecho, crawl, mariposa y espalda, saber cada movimiento, cuándo aplicarlo, etc. En efecto, para aplicar con éxito  el método, necesitamos conocerlo paso a paso, preferentemente con las palabras exactas, sabiendo cómo reaccionar ante cada opción que se nos pueda presentar. Y permítaseme agregar algo mas, que quizá suene descorazonador para muchos: EMDR es un método difícil. Es muy fácil decir piense en eso y mover los dedos, pero es difícil hacerlo de modo pautado y con un resultado eficaz. Sin embargo, quien lo aplica correctamente obtiene resultados espectaculares, que a mí no dejan de maravillarme aún ahora, que llevo más de 11 años usándolo.

          Debemos recordar que el EMDR es una terapia que requiere una cuidadosa preparación, con una estrategia planeada cuidadosamente: saber en qué orden procesaremos determinados traumas o qué creencias disfuncionales abordar primero, por caso. Todo ello dentro de un plan o proyecto, que elige el terapeuta y se responsabiliza por él.

          Ahora bien, para aplicarlo correctamente se requiere además de lo expuesto más arriba, referido al procedimiento y a seguirlo paso a paso con los términos exactos, tres cosas más:

  • Por un lado saber acerca de que estamos hablando cuando aplicamos el protocolo básico, su herramienta fundamental, y conocer claramente las diferencias entre ciertos conceptos, tales como emoción, sensación corporal, pensamiento o idea y cognición. Créanme que muchos no lo tienen claro.
  • Por otro lado se requiere un extenso conocimiento y capacidad de hacer diagnósticos y de todos los diagnósticos diferenciales, puesto que no aplicaremos la misma técnica, ni de la misma manera en los distintos cuadros clínicos.
  • Por último, se requiere una buena formación clínica. Francine Shapiro no se cansa de repetir que no se debe tratar con EMDR un paciente que no trataríamos (o no podríamos o sabríamos tratar) sin EMDR. Existen terapeutas acostumbrados – y habilitados – para tratar dificultades de relación, divorcios, problemas existenciales, pero no verdaderas patologías, y por algún motivo no suelen ser los primeros los que mas habitualmente consultan a los clínicos de EMDR, sino que nos suele llegar verdaderos casos psiquiátricos, que requieren soluciones rápidas y concretas, tales como cuadros de pánico, agorafobias severas, etc. que en la mayoría de los casos ya han pasado por múltiples terapeutas y tratamientos clásicos, sin haber obtenido muchos resultados y se acercan al EMDR, con la esperanza de hallar la solución.

El  eje que corresponde al paciente:

Hay causas limitantes de dos tipos:

  • las específicas de un sujeto determinado, y
  • las generales de un grupo de pacientes determinado.

          Causas específicas: Lo atinente a la particularidad de cada paciente nos muestra que en algunas personas el sistema actúa poco a nada. No me estoy refiriendo a aquellos que se niegan a hacer EMDR, ni tampoco aquellos con quienes no se estableció un rapport adecuado, así como una correcta preparación previa. Me refiero a aquellos casos donde todo fue preparado en forma correcta, pero no funciona, en un cuadro clínico donde suponemos que debiera funcionar.. No es frecuente, pero periódicamente aparece alguna persona así. Lo que he podido observar es que algunos de esos casos son personas de muy pocas luces, de bajo nivel intelectual – no me estoy refiriendo a poca cultura por cierto, pues eso no es óbice – sino a poca inteligencia, sin importar el nivel socio económico.

          Algunos otros también pueden ser víctimas de sistemas de creencias muy rígidos – a nivel casi religioso – que producen un fenómeno Apex masivo. Como el caso de algunos Testigos de Jehová, que tuve en tratamiento, y que consideraban el método contrario a sus creencias.

          Otra situación que he encontrado alguna vez se refiere a personas con una reversión psicológica masiva, acompañada o no de desorganización neurológica. (explicar) En estos casos, si reconocemos la causa, tenemos recursos para intentar revertir este fenómeno. Pero en lo que se refiere al bajo cociente intelectual, eso no tiene solución.

          La edad del paciente, así como sus condiciones físicas, también son temas que corresponden al eje del paciente. En cuanto a la edad, si bien yo no trato niños, tenemos numerosos ejemplos de pequeños tratados con éxito, hasta casos de menos de dos años, incluso un nieto mío..

          Por lo que respecta a ancianos, he tratado sin problema a una señora de 80 que había comenzado con un cuadro de pánico, y a un señor de 83 que tenía el trauma del suicidio de un hijo hacía varios meses, ambos con resultados óptimos.

          En cuanto a los factores físicos oculares, he tratado a un señor de 40 años con catarata congénita del ojo derecho con un cuadro de agorafobia y pánico severos, que respondió al EMDR con movimientos oculares a la perfección. Asimismo ocurrió con varios casos con glaucoma.

          El caso de las embarazadas requiere un comentario aparte: no presentan dificultad alguna, pero se requiere prudencia por lo que pudiere ocurrir. El estado físico del paciente no suele ser un inconveniente, Raquel ha tratado a un pariente de 80 años  atropellado por un colectivo, internado en terapia intensiva, con el trauma psíquico además del físico, con movimientos oculares, brindándole calma y tranquilidad.

          Causas generales: Las atribuibles al paciente, son las causas más numerosas de fracaso, y que es nuestro deber conocer bien, para estar alertas  y evitar fracasos terapéuticos, por la mala elección del método a aplicar, por desconocimiento de las naturales limitaciones del sistema a aplicar, de acuerdo al cuadro clínico con que nos encontramos.

          El primer grupo que nos presenta obvias dificultades es el grupo de las psicosis, tanto las psicosis desorganizativas y delirantes, del grupo de las esquizofrenias, como el grupo de las psicosis bipolares, tanto en sus fases megalomaníacas como en sus etapas depresivas y suicidas. En ellas podemos actuar con EMDR en las fases compensadas, sobre las creencias y emociones acerca de su enfermedad, pero no tendremos acceso con el EMDR a la psicosis propiamente dicha. Mi consejo es que ni lo intenten, y que esperen el resultado de las investigaciones que se están realizando en USA al respecto, hasta el momento no parece haber mucha esperanza para el EMDR y las psicosis, más allá de alguna anécdota aislada que pudiere existir.

          El segundo grupo que nos da una señal de alarma es el grupo de las adicciones. Si descartamos las adicciones graves y con drogas pesadas, cuyo modelo es la cocaína, acerca de la cual ya nos previno Francine Shapiro  que no intentemos hacer EMDR con un adicto severo a la cocaína. Ella dice que estos pacientes, al tener dañado el lóbulo prefrontal, son inaccesibles al EMDR. Esto obviamente se relativiza con adictos leves de tipo social, pero en los casos severos se nos debe prender la luz roja.

          Lo mismo es válido para otras adicciones severas, de drogas pesadas, como heroína o anfetaminas, que dañan el lóbulo frontal. Sin embargo podemos acceder a través del EMDR a adicciones más livianas, como el cigarrillo o la marihuana. En cuanto al alcohol, no pierdan su tiempo y envíenlos a Alcohólicos Anónimos lo antes posible, y evítense un problema y una gran frustración.

          Vamos a ver ahora los distintos tipos de trastornos con que solemos encontrarnos en el consultorio, a ver exactamente qué pasa. Quisiera dejar sentado que voy a hablar a título personal, de acuerdo a mis experiencias personales a lo largo de estos últimos 11 años desde que utilizo el EMDR, con los aportes y la experiencia  confirmatorios de mi esposa Raquel. .

          Veamos qué pasa en primer lugar con los Trastornos de Ansiedad. Tanto en el Trastorno de Estrés Agudo como en el Trastorno de Estrés Pos Traumático los resultados son espectaculares, siendo sin duda el método de elección. Podemos prescindir totalmente de la medicación, e incluso de cualquier otro método si queremos, si bien Un Ojo a la Vez, la Técnica de los Anteojos, y el EFT pueden colaborar eficazmente con el EMDR.

          En el caso de los Trastornos de Pánico lo mismo, si bien debe combinarse con terapia cognitiva y psico-educación para obtener resultados óptimos. También es de alta eficacia el EMDR en la Agorafobia y, tanto en este caso como en el Pánico donde más eficaz es el EMDR es en el reprocesamiento de los traumas previos, que incluyen las sensaciones corporales, y las creencias catastróficas, y no solamente en los ataques de pánico anteriores.

          Podemos decir que es de escaso o nulo beneficio en el Trastorno Obsesivo Compulsivo, que requiere medicación, terapia cognitiva y psico-educación, Puede ser de utilidad para procesar traumas preexistentes, pero no modifica ni las obsesiones ni las compulsiones, como sí lo hace en cambio la Técnica de los Anteojos. Vuelvo a recordar que esta es nuestra experiencia personal.

          Es muy útil en Fobias Simples, y también en Fobias Proceso,  sin duda es uno de los métodos más eficaces para estos cuadros, sobre todo si se combina con las otras Técnicas de Avanzada. Aquellas fobias que se han originado en un trauma, que la persona recuerda claramente, son las que más se benefician del EMDR, y a gran velocidad.

          Pasemos a las Fobias Sociales: las hay, como sabemos, de dos variedades, sin que coexistan las de los dos tipos: las fobias al desempeño social, generalmente con el sexo opuesto, en reuniones sociales con pares y sobre todo con superiores o desconocidos, citas, etc., con temor a hacer un papelón, a no saber de qué hablar, etc. El otro grupo se refiere a las fobias al desempeño académico, a hablar en público, a dar examen, etc. En este segundo grupo son de gran utilidad, sobre todo cuando hay traumas o escenas fundantes de la fobia, pero con poco o difícil resultado en el primer grupo, donde lo más eficaz en este cuadro tan rebelde sigue siendo la terapia cognitiva y la exposición con prevención de respuesta. En el grupo de fobia académica o de examen, es de gran utilidad usar el EMDR con escalas jerárquicas, al estilo Desensibilización Sistemática.

          Con frecuencia puede ser de utilidad, tanto para una forma de fobia social como para la otra, la instalación de recursos, por lo menos amerita intentarlo.  

          Queda un pequeño grupo de fobias de difícil taxonomía, hay quienes las incluyen en las fobias sociales, otros en el TOC. Me refiero a las fobias a orinarse, a orinar en público (vejiga púdica), a defecarse, etc. Estos cuadros también responden muy poco al EMDR, y probablemente requieran medicación. Se obtienen resultados más prometedores si hubo  traumas  fundantes y no pasaron demasiados años de evolución.

           Qué ocurre con el Trastorno de Ansiedad Generalizada, el cuadro ligado a la Preocupación permanente? Pues es de poca utilidad, por cierto. Desde luego que será útil para reprocesar y desensibilizar traumas, así como las creencias negativas, pero el cuadro no cede con eso, y el EMDR no reemplaza la terapia cognitiva, que aun así es de relativa eficacia. Es un cuadro que toma toda la personalidad del sujeto, como también lo hace la fobia social, y son muy rebeldes. Más útil es enseñarles filosofía y una nueva lectura de la vida, recomendarles meditación y trabajo corporal, y si es factible, una apertura espiritual.

           Para cambiar el clima, después de tantas trabas, veamos un cuadro donde el EMDR es de un valor superlativo: me refiero a los Duelos, tanto normales como patológicos, tanto recientes como antiguos. Puesto que se toma una muerte de un ser querido como un trauma, salta a la vista cómo destraba lo congelado y alivia el sufrimiento en grado sumo. Nos ha ocurrido de recibir un paciente con un duelo patológico de un año de evolución o más, con profunda depresión y anhedonia, y que el cuadro revierta totalmente, en tres o cuatro sesiones de EMDR, con curación completa, sin medicación ni ningún otro abordaje.

          ¿Qué ocurre con la Depresión Mayor? Debemos enfatizar que de ninguna manera puede el EMDR sustituir la medicación, donde puede sin embargo ser útil el EMDR es el rastreo de la causa o el desencadenante de la depresión, cuando esta no es una causa visible para el paciente. Tiene poca o ninguna acción en las creencias negativas de la depresión, aquellas que para algunos son un síntoma de la misma, mientras que para otros (Beck), son la depresión propiamente dicha.

          Esto que es válido para la depresión mayor huelga decir que se sostiene para los otros Trastornos de la Timia: la distimia, el trastorno afectivo estacional, la disforia lútea o síndrome premenstrual, y como dijimos antes los cuadros bipolares.

         Otro cuadro, para continuar siendo optimistas donde el EMDR es eficaz es en el Dolor Crónico, como pueden atestiguar los que trabajan con el mismo, (Lic. Alejandra Mazzola, Dr. Daniel Asís, etc.). Eso sí, con frecuencia se requiere repetir la terapia numerosas veces, pero aun así es útil

          Suspendamos por un rato el optimismo y volvamos a las malas noticias. Me refiero a un grupo de patologías que se consideran ligadas al TOC, donde el EMDR es de escaso valor. Veamos:

          En primer lugar el Trastorno Somatoforme, o Dismorfofobia. Si bien Francine Shapiro publicó siete casos de este trastorno tratados con éxito, en mi experiencia muy reducida de tres casos, claramente el EMDR no fue eficaz, si bien sí lo fue en dos de ellos la Técnica de los Anteojos (TIC) con resultados muy marcados.

          Esto se ha repetido en varios casos que he tratado, el detalle de cuidado es que requiere muchas más cambios de los anteojos de lo que habitualmente uno está acostumbrado en otras patologías, que llevan 10 o 20 min. Con esta pueden llegar a estar hasta una hora trabajando para completar el reprocesamiento de la idea.

          Sigamos con Anorexia Nerviosa y su prima la Bulimia. Lo mismo, es de escaso valor el EMDR, son cuadros muy rebeldes, se los debe tratar como una mezcla de TOC, de cuadro disociativo y de delirio.

          Sigue la Hipocondría, en mi experiencia no funciona en absoluto, pero debe servirnos de consuelo que prácticamente nada funciona en absoluto, son cuadros poco menos que incurables, tan sólo podemos pretender mejorarlos un 20% y reducirles la depresión concomitante (con medicación). Atención, que me estoy refiriendo a la Hipocondría Vera, no un cuadro de ansiedad mixto que incluye preocupaciones hipocondríacas. En este caso funcionaría la instalación de recursos y la Técnica de los Anteojos.

          Tricotilomanía: simplemente saltéenla, hagan como que no la vieron.

           Síndrome de Tourette: ídem, salvo en las consecuencias emocionales.

          Compulsiones sexuales, abusadores: nadie  consulta por eso, pero me imagino  que no anda. Nunca tuve un paciente que me dijera “me gustan los niñitos ”,  uds sí?

          (John Hartung, en la Universidad de Colorado, inició con Michael Galvin y otros, un programa experimental en el Penal, con internos acusados de abuso sexual. Tuvieron que suspender el programa por dos motivos, uno los terapeutas parece que no soportaron trabajar con ese tipo de material, y el otro por los nulos resultados que obtuvieron. Parece que el EFT si funcionó parcialmente.)

          Juego patológico: el caso que traté es como si no lo hubiera tratado, no tomaría otro caso, fue un desafío donde salí perdiendo. Pero aprendí mucho, les aseguro.

          Trastorno de la Impulsividad, o de Ira Intermitente: Son sujetos descontrolados, que suelen tener riñas callejeras con automovilistas, en su casa con parientes y en el trabajo con compañeros Si son paranoicos no funciona, si no lo son tiene una eficacia muy moderada, de alrededor del 25%. Lo que es útil es estudiar cuidadosamente las situaciones que los disparan, para descubrir las creencias autorreferentes subyacentes, del tipo de “me hace xxx a mí” en lugar de “a él le pasa xxx”. Cuando él pueda reconocer el patrón de pensamientos, se puede hacer una instalación de recursos y cruzar los dedos.( Terapia Cognitiva)

          Otra buena, para descansar: en Trastornos Disociativos  y víctimas de abuso sexual, emocional o físico funciona bien siempre que hagamos una cuidadosa preparación previa.. Hay que tomarse su tiempo, ser muy pacientes y cuidadosos. Háganse una instalación de recursos ustedes. Puede ser de ayuda.

          En Trastornos de Sueño tengo poca experiencia, diría que en insomnios secundarios se podría usar como parte de un paquete de consejos y maniobras, y tengo grandes dudas sobre su  utilidad en insomnios primarios. Sería interesante probar el EMDR en Disomnias y Parasomnias, si alguien tiene experiencia en esos cuadros me gustaría escucharlo.

         Por último, tenemos el ADD (Trastorno de Déficit de Atención), de acuerdo a la Lic. Gloria Marra quién está trabajando hace tiempo con eso, con niños y adolescentes, y de acuerdo a su experiencia, es útil para los fenómenos adicionales adyacentes, pero no para el cuadro en sí.  He tratado algunos casos de adultos, con algún efecto positivo sobre el cuadro emocional, pero sin cambios en el nudo, que son los olvidos, la distracción, la postergación y a veces la inquietud.

 

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